Travel Doctor - Formulaire Patient

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Date et heure du rendez-vous * Date et heure de votre consultation

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Numéro AVS Permet de retrouver votre dossier facilement Facultatif

Sexe biologique * Information nécessaire pour adapter les recommandations médicales

Femme Homme

Voyage

Je ne connais pas encore les dates exactes par pays

Dates du voyage *

Départ du voyage

Retour du voyage

Pays de destination *

Pays Départ Retour Durée estimée

Départ

Retour

Durée estimée

Quel est le but de votre voyage ? *

Tourisme en voyage organisé Tourisme indépendant Voyage d'affaires Aventure Visite amis/famille Mission humanitaire Pèlerinage Expatriation Autre

Type d'hébergement *

Pas encore décidé Chez l'habitant Hôtel Autre

Prévoyez-vous des activités particulières ? *

Alpinisme Randonnée Plongée Rafting Vélo Snorkeling Autre Aucune de ces activités

Prévoyez-vous un séjour en zone rurale ou isolée ? * Éloigné d'un hôpital ou d'une pharmacie

Oui Non

Santé

Allergies

Avez-vous des allergies ? *

Aucune allergie

ou sélectionnez le(s) type(s) :

Œufs Médicaments Aliments Environnement Autre

Précisez votre allergie aux œufs *

Précisez votre allergie aux médicaments *

Précisez votre allergie alimentaire *

Précisez votre allergie environnementale *

Précisez votre autre allergie *

Maladies spécifiques

Avez-vous eu la dengue ? *

Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous eu la varicelle ? *

Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous été vacciné(e) contre la varicelle ? *

Oui Non Je ne sais pas

Vaccinations antérieures

Avez-vous déjà eu un effet indésirable grave après un vaccin ? * Ex: fièvre élevée, gonflement important, réaction allergique sévère...

Oui Non

Détails *

Poids (kg) * Pour les enfants, indiquez le poids actuel Entre 2 et 400 kg

Santé reproductive

Souhaitez-vous répondre aux questions sur la santé reproductive ?

Oui Non

Êtes-vous enceinte ou envisagez-vous une grossesse dans les prochains mois ?

Oui Non Non applicable

Utilisez-vous une contraception ?

Oui Non Non applicable

Allaitez-vous actuellement ?

Oui Non

Dernières règles Date dans le passé uniquement Facultatif

Maladies chroniques

Avez-vous ou avez-vous eu l'une des maladies suivantes ? *

Aucune maladie chronique

Système immunitaire

VIH

Dernier CD4: Date:

Problème du thymus

Absence de rate

Cancers et maladies du sang

Cancer

Maladie hématologique

Cardiovasculaire

Hypertension Maladie cardiaque

Métabolique

Diabète

Respiratoire

Asthme

Digestif

Maladie inflammatoire intestinale

Maladie digestive chronique

Rhumatologique

Maladie rhumatologique

Neurologique

Épilepsie Maladie musculaire

Santé mentale

Maladie psychiatrique

Détails:

Autres

Chirurgie/immobilisation récente (< 6 semaines)

Autre

Détails:

Avez-vous reçu un traitement contre le cancer ou un traitement immunosuppresseur dans les 6 derniers mois ? * Chimiothérapie, radiothérapie, immunomodulateurs...

Oui Non

Médicaments

Prenez-vous des médicaments ? * Y compris pilule contraceptive, compléments alimentaires et traitements réguliers

Oui Non

Liste des médicaments *

Carnet de vaccination

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Maximum: 10 fichiers, 10 MB chacun

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Voyage

Santé

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Recherche Internet Réseaux sociaux Médecin/professionnel de santé

Ami/famille

Pharmacie Agence de voyage Autre

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Je déclare avoir répondu à ce questionnaire de manière honnête et sincère. Je reconnais que ces informations seront utilisées pour évaluer mon état de santé.

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